病历书写范文
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2025-03-13 12:58:50
摘要 ——门诊病历书写实例解析门诊病历是医疗活动的重要记录，它不仅反映了患者的病情变化，也是医生诊疗过程的依据。以下为一例门诊病历书写示...
——门诊病历书写实例解析
门诊病历是医疗活动的重要记录，它不仅反映了患者的病情变化，也是医生诊疗过程的依据。以下为一例门诊病历书写示范：
患者信息
姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：教师 主诉：头晕伴恶心3天。
现病史
患者自述3天前无明显诱因出现头晕症状，伴随恶心感，未呕吐，无耳鸣及听力下降。既往无高血压、糖尿病等慢性疾病史，近期未服用特殊药物。
体格检查
体温：36.8℃；血压：130/85mmHg；心率：78次/分，律齐；神经系统检查未见异常。
初步诊断
1. 短暂性脑缺血发作？
2. 前庭神经功能紊乱？
处理意见
建议完善头颅CT及前庭功能检查；嘱患者注意休息，避免过度劳累；门诊随访。
该病历简明扼要地记录了患者主诉、现病史、体格检查及初步诊断等内容，符合规范要求。
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